الجريدة الرسميةالعدد 1683ص 53616 أيار 1963
المادة 2- يكون الاشعار بالصورة المبينة في الجدول التالي:-
الجدول
1- اسم المؤسسة.
2- اسم المدير المسئول.
3- العنوان الكامل.
4- طبيعة عمل المؤسسة.
5- اسم وجنس وعمر وعنوان العامل المتوفي.
6- طبيعة عمله.
7- تاريخ ووقت وقوع الاصابة والوفاة.
8- المكان الذي وقعت فيه الاصابة.
9- هل المكان الذي وقعت فيه الاصابة تابع لممتلكات صاحب العمل او جزء من المصنع.
10- سبب الوفاة (حسب تقرير الطبيب) اذا كانت هناك اسباب تفصيلية اخرى الرجاء ذكرها.
11- وصفل لوقوع الاصابة.
12- هل وقعت الاصابة خلال ساعات العمل (اذكر ما هي ساعات لعمل).
13- ماذا كان يشغل العاملل حين وقوع الاصابة.
14- هل كان العامل يشتغل لمصلحة صاحب العمل حين وقوع الاصابة.
15- هل وقعت الاصابة بسبب عملية مرتبطة بالعمل.
16- اية عوامل اخرى ذات علاقة.
17- تفصيلات عن ورثة العامل اذا كانوا معروفين.
18- وجهة نظر صاحب العمل بشأن استعداده لدفع التعويض لورثة العامل.